Institutions de soins et professionnels de la santé: que faire face à une décision défavorable de l’INAMI ?

Les institutions et les prestataires de soins (médecins, infirmiers, pharmaciens, dentistes, …) peuvent être confrontés à une décision de l’INAMI qui leur cause préjudice.

C’est par exemple le cas lorsque le service d’évaluation et de contrôle institué au sein de l’INAMI (le SECM) estime qu’ils ont manqué à leurs obligations.

On pense notamment à l’article 73 de la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et indemnités (loi ASI), selon lesquels les prestataires de soins doivent s’abstenir de prescrire ou de faire prescrire, d’exécuter ou de faire exécuter des prestations superflues ou inutilement onéreuses à charge du régime d’assurance obligatoire soins de santé et indemnités.

Si le SECM considère qu’un prestataire a facturé des honoraires pour des prestations indument attestées, par exemple sur la base d’un code de nomenclature inexact, il peut décider de le poursuivre.

Au terme d’une procédure administrative prévue par la loi (PV de constat d’infraction, etc.), les instances de l’INAMI peuvent imposer à l’institution ou au prestataire concerné un remboursement d’indu mais aussi une amende administrative.

Recours

Face à une décision de ce type, l’institution de soins ou les professionnels de la santé peuvent introduire un recours devant :

• Le Fonctionnaire dirigeant du service d’évaluation et de contrôle, pour lesinfractions les moins graves, identifiées à l’article 143 de la Loi ASI (certaines infractions dont la valeur des prestations potentiellement perçues indument est inférieure à 35.000 euros, etc.) ;

• La Chambre de première instance installée auprès du SECM, pour toutes les autres infractions.

Les décisions du Fonctionnaire dirigeant sont susceptibles d’appel devant la Chambre de première instance, qui peut les réformer.

Lorsqu’elle ne statue pas comme juridiction d’appel, les décisions de la Chambre de première instance peuvent faire l’objet d’un recours devant la Chambre de recours.

Les décisions de la Chambre de première instance statuant en dernier ressort et les décision de la Chambre de recours peuvent faire l’objet d’un recours en cassation administrative devant le Conseil d’Etat.

Chambre de première instance et Chambre de recours

La Chambre de première instance et la Chambre de recours sont des juridictions administratives instituées au sein de l’INAMI sur la base de l’article 161 de la Constitution.

Bien que ces juridictions administratives soient instituées au sein de l’organe de contrôle de l’INAMI, elles sont indépendantes.

Elles sont présidées par un magistrat professionnel (magistrat ou ancien magistrat), et composées de deux médecins et de deux représentants des organismes assureur

Leurs règles de fonctionnement sont réglées par la loi ASI et par un arrêté royal du 9 mai 2008. Les règles du Code judiciaire peuvent également s’appliquer à titre supplétif.

La Chambre de première instance et la Chambre de recours doivent motiver leurs décisions

Dans un arrêt du 26 octobre 2023, le Conseil d’État rappelle que ces juridictions administrative ont l’obligation de motiver leur décision.

Cette motivation « doit permettre aux justiciables et au Conseil d’État, saisi d’un recours en cassation, de vérifier que la juridiction a complètement examiné les éléments du dossier et a répondu aux arguments qui lui ont été présentés ».

Pour atteindre son but, l’obligation de motiver implique que la juridiction administrative réponde explicitement ou implicitement à toute demande, exception, défense et à tout argument pertinent formulé par les parties.

Dans l’affaire soumise au Conseil d’État, la Chambre des recours avait condamné un infirmier et l’ASBL qui facturaient des prestations tarifées alors qu’elle paraissait non-conformes (absence de dossier infirmier, …) ou non effectuées.

Au cours de leur défense, l’infirmier et l’asbl avaient invoqué l’illégalité d’un article de l’arrêté royal établissant la nomenclature des soins de santé. Malgré cela, la Chambre des recours les a condamné sur la base de cette disposition, sans répondre à l’argument.

Dans son arrêt, le Conseil d’État juge qu’en s’abstenant de faire état de cet argument dans sa décision et en n’expliquant dès lors pas pourquoi il ne devait pas être suivi, la Chambre de recours a manqué à son obligation de motiver sa décision, « qui implique qu’elle rencontre les moyens et arguments invoqués par la partie requérante, du moins lorsqu’elle les rejette ».

Le Conseil d’Etat pose un constat identique à propos du silence de la décision de la Chambre de recours à propos de la demande d’octroi d’un sursis formulée par les requérants, qui avaient été condamnés au remboursement des prestations indument perçues.

Si vous êtes confrontés à une situation similaire ou si vous vous posez des questions sur les recours dont disposent les institutions ou les prestataires de soins contre les décisions de l’INAMI, n’hésitez pas à nous contacter.